IgA 신병증 (IgA Nephropathy)

IgA 신병증 (IgA Nephropathy)

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1. IgA 신병증 개요

• 정의:
  • 가장 흔한 원발성 만성 사구체 질환으로, 신장 조직 내 IgA 항체가 주로 침착되는 것이 특징
  • 진단을 위해 신장 생검이 필수적이며, 비침습적 진단법이 개발 중임
  • 특정 분자적 기전을 이해하는 연구가 진행됨
• 역학 및 유병률:
  • 북미 및 유럽에서는 원발성 사구체 질환 중 가장 흔함
  • 아시아 지역에서는 더 높은 유병률을 보이며, 남성의 비율이 더 높음(북미: 남:여=2:1, 아시아: 1:1)
• 진행 과정:
  • 일부 환자는 자연적으로 안정화되지만,
    20~40%의 환자가 20년 이내 말기신부전(ESRD)로 진행
  • 신장 생검 없이 진단이 어려워, 실제 유병률보다 낮게 보고될 가능성이 있음

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2. IgA 신병증의 병리학적 특징

• 진단적 특징:
  • 사구체 내 IgA가 단독 또는 IgG, IgM과 함께 침착됨
  • 보체(C3, Properdin) 활성화와 관련이 있으며 C1q는 거의 존재하지 않음 → 보체의 대체 경로 및 렉틴 경로가 관여
• 광학현미경 소견:
  • 메산지움(matrix) 확장과 세포 증식이 흔함
  • 일부 환자에서는 국소 괴사, 초승달(crescent) 형성, 사구체 경화가 동반될 수 있음
  • 병리학적 분류(Oxford 분류) 도입 → 표준화된 진단 기준 제공
• 면역형광검사:
  • IgA의 메산지움 강한 침착이 특징적
• 전자현미경 소견:
  • 메산지움과 사구체 기저막 내 전자 밀집 물질(면역 복합체) 관찰
• 감별진단:
  • Henoch–Schönlein 자반 신염(HSPN)과 유사
  • HSPN은 피부 자반과 IgA 혈관염이 동반됨

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3. 임상적 특징

• 증상:
  • 소아 및 청소년: 상기도 감염이나 위장관 감염 후 현미경적/육안적 혈뇨가 나타남 (약 75%)
  • 성인: 단백뇨, 현미경적 혈뇨, 고혈압으로 진단되는 경우가 많음
  • 신기능 감소: 30세 이상 성인의 절반 이상이 진단 시 만성 신질환(CKD) 3~5단계
  • 신증후군: 드물지만, 미세변화질환(MCD) 병리 소견과 함께 나타날 수 있음

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4. IgA 신병증의 병태생리

• 면역학적 기전: ‘다단계 가설(Multihit Hypothesis)’
  1. Galactose가 결핍된 IgA1 증가 → 신장에서 이물질로 인식
  2. IgA1에 대한 항체(IgG/IgA1) 생성 → 면역 복합체 형성
  3. 면역 복합체가 혈류를 통해 사구체 메산지움에 침착
  4. 메산지움 세포 활성화 → 염증 유발, 신장 손상 촉진
  5. 장기적인 염증 반응 → 신장 섬유화 및 기능 저하
• 보체 활성화:
  • C3, C4d, MBL(렉틴 경로) 가 관여
  • C1q는 검출되지 않아 고전 경로는 활성화되지 않음
• 유전적 요인:
  • IgA1 구조 및 보체 조절 유전자(CFH, CFHR) 변이가 IgA 신병증과 관련됨
  • 유전자 연구에서 MHC (HLA-DQ), 1q32, 22q12 등의 감수성 유전자 발견

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5. 진단 및 바이오마커

• 진단:
  • 신장 생검을 통한 면역형광검사에서 IgA 침착 확인
  • 혈중 galactose-결핍 IgA1 증가(민감도 및 특이도가 부족하여 보조적 검사로 사용됨)
• 잠재적 바이오마커:
  • IgA1-항체 복합체 증가 → 단백뇨 및 신부전 진행 예측
  • 소변 내 EGF, podocyte 손상 지표 증가 → 예후 예측
  • 소변 단백체학 분석 → 새로운 진단법 연구 중

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6. 치료 및 관리

(1) 보존적 치료 (KDIGO 가이드라인)

• 단백뇨 감소 및 혈압 조절
  • RAAS 억제제(ACEi 또는 ARB) 1차 치료제
  • 목표 혈압: 단백뇨 <1g/day → 130/80mmHg, 단백뇨 >1g/day → 125/75mmHg
• 어유(fish oil) 보조제 (고단백뇨 환자에서 일부 효과 있음)

(2) 면역억제 치료 (고위험군에서 선택적 사용)

• 스테로이드 (Prednisone)
  • 단백뇨 1g/day 초과 + eGFR >50mL/min 에서 고려
  • 단, 고혈압, 신기능 저하 환자에서는 신중히 사용
• 강력 면역억제제 (Cyclophosphamide, Azathioprine)
  • 초승달(Crescentic) IgA 신병증 또는 급격한 신기능 저하 시 사용
• Mycophenolate mofetil (MMF)
  • 일반적으로 권장되지 않음 (KDIGO 가이드라인)
• 편도선 절제술 (Tonsillectomy)
  • 일본에서 일부 권장되지만, 근거 부족으로 가이드라인에서 제외됨

(3) 말기 신부전(ESRD) 치료

• 신대체요법 (투석 또는 신장이식)
  • 이식 후 재발률 50~60%
  • 그러나 임상적으로 문제가 되지 않는 경우도 많음

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7. 예후 및 진행 위험 인자

• 고위험 인자:
  • 단백뇨 >1g/day (단백뇨 조절이 가장 중요한 예후 인자)
  • 고혈압 (혈압 조절이 필수)
  • 신장 생검에서 심한 섬유화 및 위축 소견
  • GFR 감소 (<30mL/min/1.73m²)
• 20년 후 말기신부전(ESRD) 진행 확률:
  • 위험 요인 없음 → 96% 신장 기능 유지
  • 위험 요인 3개 이상 → 36% 신장 기능 유지

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📌 정리

• IgA 신병증은 가장 흔한 원발성 사구체 질환
• 단백뇨 및 혈압 조절이 중요 (RAAS 억제제 1차 치료)
• 고위험군에서 면역억제 치료 고려
• 20~40%가 ESRD로 진행 가능 → 지속적인 관리 필수

 

 

 

출처 ㅣ NEJM IgAN 논문