급성 신손상에서의 지속적 신대체 요법 (CRRT)

급성 신손상에서의 지속적 신대체 요법 (CRRT)

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1. 급성 신손상의 개요

• 정의: 수 시간에서 며칠 사이에 갑작스럽게 신기능이 감소하여 크레아티닌, 요소 및 기타 노폐물이 축적되는 상태
• 진단 기준 (KDIGO 가이드라인):
  1. 48시간 내 혈청 크레아티닌이 0.3mg/dL(26.5μmol/L) 이상 증가
  2. 7일 이내 혈청 크레아티닌이 기준값보다 1.5배 이상 상승
  3. 소변량이 체중 kg당 0.5mL 미만으로 6시간 이상 지속
• 유병률:
  • 미국에서 전체 입원 환자의 약 1% 가 급성 신손상으로 입원
  • 중환자실(ICU) 입원 환자의 5~25% 가 AKI 발생, 이 중 약 6% 가 신대체 요법(RRT) 필요
• 예후:
  • 다장기부전이 동반된 AKI 환자의 사망률이 50% 이상
  • 신대체 요법을 시행한 경우 사망률 최대 80%

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2. 지속적 신대체 요법(CRRT)과 치료 원리

CRRT는 신기능이 심각하게 손상된 중환자에게 신기능을 대신할 수 있는 치료법으로, 확산(Diffusion), 대류(Convection), 초여과(Ultrafiltration) 등의 원리를 이용해 체액 및 노폐물을 제거합니다.

(1) 치료 원리

1. 확산(Diffusion):
   • 농도 차이에 의해 노폐물이 제거됨 (ex. 요소, 크레아티닌 제거에 유리)
   • 지속적 정정맥 혈액투석(CVVHD, Continuous Venovenous Hemodialysis)
2. 대류(Convection):
   • 초여과를 이용하여 중분자량 독소를 함께 제거
   • 지속적 정정맥 혈액여과(CVVH, Continuous Venovenous Hemofiltration)
3. 초여과(Ultrafiltration):
   • 체액을 제거하여 체액 과부하 조절
   • 지속적 정정맥 혈액여과투석(CVVHDF, Continuous Venovenous Hemodiafiltration)

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3. CRRT vs 간헐적 혈액투석(IHD)

• 장점:
  • 혈역학적으로 불안정한 환자에서 저혈압 발생 위험이 낮음
  • 체액 조절이 용이하여 영양 공급과 균형을 유지할 수 있음
  • 대사성 산증, 전해질 불균형을 천천히 교정 가능
• 단점:
  • 지속적인 항응고제 사용 필요 → 출혈 위험 증가
  • 고가의 비용이 소요됨
  • 기계적 합병증(혈관 삽입 부위 감염, 혈관 손상 등) 위험

무작위 대조 연구 결과, CRRT와 IHD 간 생존율 차이는 없음

• 예: 316명의 AKI 환자를 대상으로 한 연구에서 CRRT vs IHD 사망률(62.5% vs 58.1%, P=0.43) 차이 없음
• Cochrane 메타분석에서도 CRRT가 생존율을 유의미하게 개선한다는 증거 없음

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4. CRRT 적용 대상 및 금기사항

(1) CRRT 적응증

• 고전적 적응증:
  • 심각한 고칼륨혈증(K+ ≥ 6.5 mmol/L)
  • 중증 대사성 산증(pH < 7.1)
  • 이뇨제 반응 없는 체액 과부하
  • 소변량 감소(핍뇨, 무뇨)
  • 요독성 합병증 (ex. 의식 저하, 심낭염 등)
  • 약물 중독 (투석이 필요한 경우)
• 추가 적응증:
  • 혈역학적으로 불안정한 환자
  • 다장기부전, 패혈증이 있는 경우
  • 횡문근융해증(근육 손상으로 인한 고칼륨혈증)
  • 뇌압 상승 환자

(2) 금기사항

• 환자가 연명의료를 원하지 않는 경우
• 환자가 치료를 거부하는 경우
• 혈관 접근이 불가능한 경우
• CRRT를 수행할 적절한 시설 및 인력이 없는 경우

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5. CRRT 시행 방법

• 혈관 접근:
  • 우측 내경정맥(right internal jugular vein) 선호
  • 초음파 가이드 하 삽입 권장
  • 장기간 필요 시 터널형 카테터(tunneled catheter) 사용이 감염 위험 감소
• 투석액/보충액 선택:
  • 포도당 및 전해질 포함한 생리적 범위의 용액 사용
  • 중증 고칼륨혈증 환자는 초기 K+ 0~2 mmol/L 용액 사용
• CRRT 용량(투석 처방):
  • 최소 20~25mL/kg/hr의 투석량(투석액+초여과액) 권장
  • 30~35mL/kg/hr 사용 시 대사 조절이 더 우수
• 항응고제 사용:
  • 출혈 위험 없는 경우 구연산 항응고(citrate anticoagulation) 선호
  • 구연산 사용 불가 시 비분획 헤파린(unfractionated heparin) 사용
  • 출혈 위험이 높은 경우 항응고제 없이 시행 가능하지만 필터 폐색 위험 증가

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6. CRRT의 주요 합병증

• 혈관 삽입 부위 감염
• 혈전 형성으로 인한 회로 폐색
• 전해질 불균형 (ex. 저칼륨혈증, 저인산혈증)
• 저체온증 (혈액이 기계를 통과하면서 냉각)
• 항응고제 사용으로 인한 출혈 위험
• 약물 제거로 인한 부작용 (ex. 항생제 용량 조절 필요)

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7. 결론 및 임상 적용

• CRRT는 혈역학적으로 불안정한 중환자에서 체액 및 전해질 균형을 조절하는 중요한 치료법
• 생존율 개선 효과는 명확하지 않으나, 혈역학적 안정성과 전해질 조절 측면에서 유리
• 적절한 혈관 접근, 투석액 선택, 항응고제 사용 및 용량 조절이 중요

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8. 추천 가이드라인 (KDIGO)

1. 생명 위협적 상태(고칼륨혈증, 중증 산증, 체액 과부하 등)에서는 즉시 CRRT 시작
2. 혈역학적으로 불안정한 환자는 간헐적 혈액투석보다 CRRT 선호
3. 혈관 접근 시 초음파 가이드를 활용한 우측 내경정맥 삽입 권장
4. 항응고제는 구연산(citrate) 사용을 우선 고려
5. 20~25 mL/kg/hr 용량의 CRRT 시행 권장

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📌 정리

• CRRT는 혈역학적으로 불안정한 AKI 환자에서 IHD보다 더 적절한 치료법
• 생존율 향상 효과는 확립되지 않았지만 체액 및 전해질 조절 측면에서 유용
• 적절한 항응고제 사용 및 회로 관리가 필수
• 임상적 상태에 따라 맞춤형 적용 필요

 

 

 

 

출처ㅣ 논문 NEJG CRRT