만성 신부전 환자의 경구 인산 결합제 (Oral Phosphate Binders)

만성 신부전 환자의 경구 인산 결합제 (Oral Phosphate Binders) 

 

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1. 고인산혈증과 만성 신부전

• 정의: 신부전이 진행되면서 신장의 인 배설 기능이 저하되고, 혈청 인(phosphate) 수치가 상승하는 상태
• 관련 합병증:
  • 저칼슘혈증(hypocalcemia)
  • 비타민 D 부족
  • 이차성 부갑상선 기능 항진증(secondary hyperparathyroidism)
  • 골다공증, 골절 위험 증가
  • 혈관 석회화(vascular calcification) → 심혈관 질환 위험 증가
• 고인산혈증의 유병률:
  • 신부전 환자의 90% 이상이 경험
  • 신대체요법(혈액투석, 복막투석)을 받는 환자에서도 흔히 발생
• 치료 목표:
  • 혈청 인 농도를 정상 범위(2.5~4.5 mg/dL) 내 유지
  • 신장 질환 진행을 늦추고 심혈관 위험을 줄이는 것

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2. 고인산혈증 치료 전략

1. 식이 제한 (Phosphate Restriction)
   • 고인산 식품(유제품, 육류, 가공식품, 인산염 첨가물 등) 섭취 제한
   • 하지만 식이 조절만으로 충분한 인 조절이 어려움
2. 경구 인산 결합제 (Oral Phosphate Binders)
   • 식사 중 인산과 결합하여 소장에서 인 흡수 차단
   • 90% 이상의 말기 신부전 환자(ESRD)가 사용

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3. 경구 인산 결합제의 종류 및 효과

(1) 칼슘 기반 인산 결합제 (Calcium-Based Binders)

• 대표 약물: 칼슘 탄산염(Calcium carbonate), 칼슘 아세테이트(Calcium acetate)
• 장점:
  • 인 제거 효과 우수
  • 저렴한 비용
• 단점:
  • 고칼슘혈증(hypercalcemia) 위험 증가 → 혈관 석회화 가속화 가능
  • 위장관 부작용(복통, 변비)

(2) 비칼슘 기반 인산 결합제 (Non-Calcium Binders)

① 세벨라머(Sevelamer)

• 대표 약물: Sevelamer hydrochloride, Sevelamer carbonate
• 장점:
  • 칼슘을 포함하지 않아 고칼슘혈증 위험 없음
  • LDL-콜레스테롤 감소 효과
• 단점:
  • 위장 장애(설사, 복부 팽만)
  • 고가(칼슘 기반 약물보다 2~3배 비쌈)
• 효과:
  • 연구 결과, 혈관 석회화 진행을 늦출 가능성 있음
  • 그러나 생존율 개선 효과는 명확하지 않음

② 란탄(lanthanum carbonate)

• 대표 약물: Fosrenol (Lanthanum carbonate)
• 장점:
  • 칼슘이 없어 고칼슘혈증 위험 낮음
  • 신장 조직 침착 가능성 낮음
• 단점:
  • 비용이 비싸고, 장기 사용 시 조직 내 축적 가능성 우려됨

③ 마그네슘 기반 인산 결합제 (Magnesium-Based Binders)

• 대표 약물: Magnesium carbonate, Magnesium hydroxide
• 장점:
  • 비교적 저렴한 비용
• 단점:
  • 고마그네슘혈증(hypermagnesemia) 위험 (심장 및 신경계 부작용 가능)

(3) 알루미늄 기반 인산 결합제 (Aluminum-Based Binders)

• 대표 약물: Aluminum hydroxide
• 단점:
  • 장기 사용 시 알루미늄 독성(신경 손상, 빈혈, 골연화증) 위험
  • 현재 거의 사용되지 않음

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4. 임상 연구 결과 및 치료 효과

• 혈청 인 감소 효과:
  • 칼슘 기반, 비칼슘 기반 약물 모두 비슷한 수준의 인 조절 가능
• 혈관 석회화 위험:
  • 칼슘 기반 약물 사용 시 혈관 석회화 진행 가능성 증가
  • 세벨라머 사용 시 LDL 감소 및 혈관 석회화 억제 가능성
• 생존율 개선 효과:
  • 세벨라머 vs 칼슘 결합제 비교 연구: 생존율 차이 없음
  • 란탄 vs 칼슘 결합제 연구: 장기적인 생존율 개선 증거 부족

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5. 치료 선택 가이드라인 (KDIGO 2020)

1. 우선적 접근:
   • 식이 조절 및 신대체요법(투석)으로 인 조절 시도
2. 약물 치료 선택:
   • 칼슘 기반 결합제:
     • 비용이 저렴하고 효과적
     • 하지만 고칼슘혈증 위험 고려 필요
   • 비칼슘 기반 결합제 (세벨라머, 란탄 등)
     • 혈관 석회화 위험이 높은 환자에서 추천
     • 비용이 높아 1차 선택제는 아님
3. 개별 맞춤 치료:
   • 혈청 칼슘 수치가 높은 경우: 비칼슘 기반 약물 사용
   • 비용 부담이 큰 경우: 칼슘 기반 약물 우선 사용
   • 위장 장애가 있는 경우: 세벨라머보다는 칼슘 아세테이트 고려

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📌 결론 및 요약

• 고인산혈증은 만성 신부전 환자에서 흔하며, 조절이 필수적
• 경구 인산 결합제는 인 흡수를 차단하는 주요 치료법
• 칼슘 기반 vs 비칼슘 기반 약물 선택은 개별 환자의 상태에 따라 결정
• 비칼슘 기반 결합제(세벨라머, 란탄)는 혈관 석회화 위험을 줄일 가능성이 있지만, 비용이 높음
• 현재까지 생존율 개선에 대한 명확한 근거는 부족
• 치료는 개인 맞춤형으로 접근해야 하며, 식이 조절과 병행하는 것이 중요

 

출처 ㅣ NEJM 논문